新生骨在骨科诊断病理学中的意义Significance ofNewBone inDepartment ofOrthopaedicsDiagnositicPathology朱雄增(复旦大学附属肿瘤医院病理科，上海．)ZHUXiong——zeng骨组织是构成骨骼的主要组织，由骨细胞和含大量骨盐的细胞间质组成，软骨、脂肪、结缔组织、造血组织、神经和脉管亦参与骨骼的构成…。成人骨组织为成熟的板层骨(LamellarBone)，无论皮质骨(密质骨)和髓质骨(松质骨)均为板层骨。成人仅在少数部位，如牙床、颅缝、骨迷路和肌腱附着处尚保留少量不成熟的编织骨。儿童骨骼生长发育期、外伤(如骨折)后修复、骨的各种炎症、代谢性疾病和肿瘤等情况下，可有不成熟的骨样组织(Osteoicl)和编织骨(WovenBone)形成。因此，在骨骼发育成熟后出现骨样组织和(或)编织骨，提示是一种修复性或病理性改变121。不成熟的骨样组织和编织骨统称为新生骨，正确判别新生骨的性质在骨科诊断病理学上具有十分重要的意义。1正常骨的发生和生长1．1骨的发生骨的发生有两种方式：膜内成胃和软骨内成骨131。1．1．1膜内成骨：由问充质内骨祖细胞直接分化为骨母细胞，聚集在将要形成骨的部位，骨母细胞分泌皎原纤维和无定型基质，成为骨样组织。骨母细胞被骨样组织包埋在内，转变为骨细胞，骨样组织表面始终保留着骨母细胞。继而骨样组织中出现钙盐沉积，形成编织骨。骨样组织又称为类骨颀，为未钙化、均质红染的骨基质钙化而成。基质内骨胶原粗大(直径可达13“m)，排列紊乱，呈编织状而得名。编织骨表面有薄层未钙化的骨样组织和骨母细胞围绕，其内的骨细胞体积大，分布不规则。骨样组织和编织骨均无双折光性，故在偏光显微镜一1、。呈暗黑色。1．1．2软骨内成骨：由间充质『訇骨祖细胞先分为一片软骨母细胞，形成软骨雏形。中央的软骨母细胞增殖肥大并分泌软骨基质，软骨母细胞转变为软骨细胞，排列成琳绁挑7’，数汀第20卷第27朋行，继之软骨基质钙化，软骨细胞退变和死f：。邻近组织中毛细血管伴随骨母细胞以及破骨细胞长入，破坏和吸收钙化的软骨基质，骨母细胞沿残余软骨基质形成软骨小梁，表面分泌骨样基质而成为骨样组织，继之钙化成编织骨。1．2骨的生长以膜内成骨或软骨内成骨的原始成熟骨(编织骨)的骨小梁内纤维排列较乱，含骨细胞多而大，支持性能差。随着个体生长和发育，编织骨经过多次改建后形成排列整齐的骨板(板层骨)，骨单位增多，骨小梁依照张力和应力线排列，以适应机体的负重和运动。经改建后的饭层骨，骨胶匣变细(直径2～4 p-m)，规则，成层排列，与骨盐和有机质紧密结合，在偏光显微镜下呈明亮的双折光性。板层骨表面的骨母细胞扁平，骨小梁内骨细胞小，分布规则。2病理性新生骨形成的病因骨的正常发育过程中有新生骨形成，在各种致病因子作用下也可以有新生骨形成。大多数病变中形成的新生骨停留在不成熟骨(骨样组织和编织骨)阶段，只有少数病变可成熟为板层骨。能形成板层骨的病变几乎都是良性疾病，如骨瘤和骨旁骨瘤；有些病变中的一部分或疾病某一阶段町以出现板詹骨，如骨化性纤维瘤、Paget病、成骨不全、骨折骨痂和异位骨化等。能出现板层骨的唯一的恶性肿瘤是骨旁骨肉瘤。外伤、炎症、代谢性疾病、遗传性疾病、肿瘤和瘤样病变等各种病理情况下，都可以形成不成熟的新生骨(见表1)。病理性新生骨的形成与正常骨的发生基本相同，即通过膜内成骨和软骨成骨形成。前者由结缔组织或骨膜中原始间充质细胞直接分化为骨母细胞，分出骨基质，形成骨样组织和编织骨；后者则由软骨钙化而成骨。朱雄增{1943一)男教授主任医师博士生导师．国际病理学会中国部副主席中华医学会病理学分会副主任委员中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会主任委员(中华病理学杂志)副总编(中国癌症杂志)和(临床与实验病理学杂志)副主编．从事肿瘤病理学尤其是恶性淋巴瘤软组织和骨肿瘤的病理诊断和研究．知识／技能篇46表1有不成熟新生臂形成的疾病骨折骨痂异位骨化(包括骨化性肌炎、骨化性骨膜炎．骨化性筋膜炎．指趾纤维骨性假瘤等)Paget病成骨不全慢性骨髓炎棕色瘤(甲状旁腺机能亢进症)佝偻病动脉瘤性骨囊肿单纯性骨囊肿巨细胞肉芽肿纤维结构不良和骨纤维结构不良胸壁错构瘤纤维软骨性间叶瘤骨化性纤维黏液样瘤甲下外生骨疣奇形性骨旁骨软骨瘤性增生(Nora病)骨软骨瘤骨样骨瘤和骨母细胞瘤侵袭性骨母细胞瘤骨肉瘤{包括骨表面和软组织骨肉瘤)其他原发性或转移性恶性肿瘤3病理性新生骨性质的判别骨肉瘤是一种由肿瘤细胞直接形成新生骨的恶性肿瘤，是最常见的原发性恶性骨肿瘤。其他病变形成的新生骨均由非恶性的原始间充质细胞分化为骨母细胞所成，故不具有恶性性质。即使骨肉瘤本身，由于肿瘤穿破骨皮质，刺激骨膜，也可引起骨膜的反应性新生骨形成。因此，正确区分肿瘤性(特指骨肉瘤)新生骨与反应性或修复性新生骨是骨科诊断病理学中一个极为重要的问题，直接关系到患者的治疗选择和预后判断。3．1反应性新生骨与肿瘤性新生骨的基本特征反应性新生骨的骨小梁外形一般较规则，其表面围绕一层相互延续、排歹U整齐的骨母细胞，细咆呈立方形，低柱状，圆锥形或梭形，但均无异型性，骨小梁内的骨细胞也无异型。间质内大多为富于血管的疏松纤维脂肪组织，血管在骨小梁之间分布均衡(见图1)。肿瘤性新生骨的骨小梁外形不规则，纤细，呈网格状或花边状(La阻-LikePattem)。骨表面虽有骨母细胞，但排列参差不齐，相互不延续，骨母细胞和埋于骨小梁内的骨细胞常明显异型，核分裂像易见。间质内血管多少不一，分布不规则，其间含数量不等的异型瘤细胞，且不含脂肪性骨髓(见图2)。有时可有大量不规则网格状新生骨，骨母细胞不明显，甚至不易找见，即所谓‘‘石更化性骨肉瘤”。偶尔肿瘤性骨母细m2_间只有少量幼稚骨样组织，易误认为其他肿瘤。肿瘤性新生骨的另一个重要特征是浸润。有时，肿瘤性新生骨分化良好，似反应性新生骨，但如观察到这些新生骨浸润性生长的图像，就可以确定其恶性性质(见图3)。反之，一些反应性病变，如骨折骨痂的早期，新生骨可较幼稚，不太规则，骨母细胞较肥胖，且可找见分裂像，易误认为肿瘤性新生骨，但仔细观察，并无浸润性生长的证据。3．2肿瘤性新生骨与软骨骨化的判别恶性肿瘤细胞直接形成肿瘤性新生骨是诊断骨肉瘤的唯一必备的组织病理学依据，骨肉瘤中必定能找到由肿瘤细胞形成网格状不规则新生骨。有些骨肉瘤内可有大量肿瘤性软骨，称为“软骨母细胞性骨肉瘤”，此时需仔细寻找肿瘤细胞直接形成新生骨的证据，并结合患者的年龄和X线表现作出诊断。软骨肉瘤中常可见到软骨钙化和骨化，后者类似正常发生过程中的软骨内成骨，软骨骨化形成的骨粗大，呈团块状，与软骨相互移行，埋于骨基质的肿瘤细胞有陷窝形成。3．3肿瘤性新生骨与胶原纤维的判别肿瘤性新生骨未发生钙化时，骨基质均匀红染，有时不易与玻璃样变的粗大胶原纤维区别。然而，肿瘤性骨样组织呈分支的网格状，排列不规则，周围绕以骨母细胞，呈立方形或圆锥形，胞浆嗜双色性，似浆细胞，胞浆内还有PAS阳性、耐淀粉酶消化的颗粒，碱性磷酸酶反应阳性，而且在骨样组织中总能找到钙盐沉积的嗜嘁l生区域。胶原纤维排列则不分支，平行扫留列，周围为梭形纤维母细胞，细胞的长轴与胶原纤维平行，通常不会发生钙化。免疫组织化学染色可显示肿瘤性新生骨表达骨连蛋白(Ostonectm)和骨形态发生蛋白(BoneMor!ohogeneticProtein，BMP)，但用于区别胶原纤维的实际应用价值不大。知识／技能篇图1反应性新生骨骨小梁较规则表面有一层排列整齐的骨母细胞间质疏松。图2肿瘤性新生骨骨小粱不规则表面骨母细胞显著异型排列杂乱。图3肿瘤性新生骨肿瘤性新生骨浸润于正常残留的板层骨之问。4新生骨性质易混淆病变的鉴别诊断在骨科诊断病理学中，经常会遇到新生骨性质的判别问题，以下仅从病理形态学角度讨论在外捡工作中最易误诊为骨肉瘤的良}生疾病，以及易误诊为良性病变的特殊类型骨肉瘤141。4．1骨折骨痂(FractureCallus)骨折部位的骨膜和周围软组织所出现的骨、软骨和纤维组织称为骨痂，在应力骨折或撕脱l生骨折处也可形成骨痂。骨痂显著增生，尤其是骨折早期，增生的骨母细胞和纤维母细胞较肥胖，细胞核较大，核仁明显，核分裂像易见，同时伴有较幼稚的骨样组织和软骨形成，非常容易误诊为骨肉瘤iSl。然而，骨折骨痂中的骨母细胞和纤维母细胞普遍增大，无真正核的异型性，也无异常核分裂像，无浸润性生长的证据(见图1)，在j蓠变的周缘可见分化较成熟的编织骨，结合临床上有外伤史和影像学表现，完全可以避免这种严重自钸吴诊。4．2异位骨化(HeterotopicO镐ification)异位骨化又称为异位骨形成(HeterotopicBoneFormation)或骨外局限性非肿瘤性骨和软骨形成(Extra--usLocalizedNon-NeoplasticBone andCartilageFormation)，是一种发生在肌肉或其他软组织中新生骨形成的病变，发生在不同部位常给予不同的名称，如：骨化性肌炎(MyositisO商ficans)、，舀一化性骨膜炎(PcrioatitisOssfficans)、骨化性筋膜炎(FascHtisOssificans)和指(趾)纤维骨性假瘤(Fibro一嘶uSPseudotumor ofTheDiaits)。也有人认为甲下外生骨疣(Sub】n目1a】EkcstcEks)和奇形性骨旁骨软骨瘤性增生(BizarrePercstealOstecx：hond— romatousProliferation)的本质也是异位骨化…。继续f峥学救A第20卷第27明图4骨化性肌炎高倍镜示病变中央为肥胖的纤维母细胞和少量幼稚骨样组织．核分裂像易见。图5骨化性肌炎低倍镜示从病变中央到周边的骨小梁逐渐成熟的分带现象。异位骨化在形态学上可见到病变中央富于细胞，增生的纤维母细胞肥大，核分裂像易见，其间有少量幼稚的骨样组织，病变周边为较成熟的新生骨。这种从病变中央到周边逐渐成熟的现象在骨化性肌炎中最为明显，X线摄片上显示病变中央密度低，周围密度高的分带现象。骨化性筋膜炎或指(趾)纤维骨陛假瘤中虽也可见到不同成熟程度的新生骨，但无明显的分带现象。有些病变内口丁_有软骨形成。当活检时仅取到高度富于细胞和少量幼稚旨样细胞的区域，由于细胞丰富、肥大，核分裂像不难找见，新生骨样组织不太规则，且可出现软骨，易误诊为骨表面骨肉瘤或软组织骨肉瘤(见图4)。临床和影像学表现在鉴别诊断时非常重要，形态学上，异位骨化总能见到富于梭形细胞区逐渐过渡到出现少量幼稚骨样组织、并有完整骨母细胞围绕较成熟的骨小梁区(见图5)，这种逐渐成熟、相互移行的特征在骨肉瘤中不能见到。4．3骨样骨瘤和骨母细胞瘤(OsteoidOsteoma andOsteoblastoma)这两种肿瘤均由骨母细胞及其所产生的不成熟骨样组织和编织骨所组成的良性肿瘤。骨样骨瘤多位于长骨(尤其胫骨和股骨)骨干的皮质内，偶可与骨皮质内骨肉瘤混淆，但骨样骨瘤病灶周围有反应致密骨形成，新生骨表面骨母细胞完整延续覆盖，但无浸润性生长；骨皮质内骨肉瘤周围无反应性致密骨，新生骨小规则，无完整骨母细胞围绕，且可见肿瘤在骨皮质内正常小梁之间浸润。骨母细胞瘤体积较大，当骨母细胞显著增生成片状、条索或巢状排列以及骨样组织丰富时，易误诊为骨肉瘤门1。有时，骨母细胞瘤会有大量上皮样骨母细胞知识／技能篇图6骨母细胞瘤骨小梁虽稍不规则但骨母细胞无异犁延续排列在新生骨表面．问质疏松。图7侵袭眭骨母细胞瘤骨小梁被染成兰色针状骨母细胞旱上皮样但无明显异型。图8动脉瘤样骨囊肿囊母由纤维母细胞组织细胞和破骨细胞样巨细胞组成囊脖内含大量红细胞。相富含破骨细胞型巨细胞，且肿瘤有时可穿破骨皮质，侵犯软组织，具有局部侵袭性行为，切除后有可能复发，们不会发生转移，称为侵袭性旨母细胞瘤(Agg—FCssiVeOsleoblastoma)，此时非常容易误诊为骨母细胞陛骨肉瘤。然而，骨母细胞瘤的骨母细胞无真正异型性，完整覆盖在新生骨．／J、、梁表面，病变内无肿瘤性软骨(见图6)，侵袭性骨母细胞的骨母细胞呈上皮样，细胞核肥胖或深染，核分裂像可见，但通常少于4／10HT)F，仔细观察仍能见到骨母细胞围绕骨样组织或编织骨．骨小梁呈针状，常被染成蓝色，肿瘤阿也无软骨成分(见图7)。骨肉瘤的骨母细胞异型明显，核分裂像易见，可找见病理}生核分裂，且可出现肿瘤性(恶性)软骨和坏死灶∽】。4．4动脉瘤性骨囊肿(AneurysmalBoneCyst)动脉瘤性骨囊肿是一种由人小不等、充满血液腔隙所组成的溶骨陛囊性病变。囊壁呈宽带状，富含破骨细胞型巨细胞，组势I细胞和纤维母细胞以及新生胃冲羊组织和骨‘小梁，囊壁问常充满红细胞(见罔8，图9)，有时上述成分可形成实性区，很容易误认为血管扩张陛骨肉瘤191。后者在镜下可见单个或多个动脉瘤样扩张的腔隙，1J、J含m液和退变的瘤细胞，间隔内为排列紧密的异型瘤细胞，多少不等，破骨细胞型巨细胞和瘤巨细胞，瘤细胞之间可找见少量非常幼稚而不规则的网格状骨样组织(她图lO，图11)，可与动脉瘤性骨样囊肿鉴别。4．5低度恶1降中央性骨肉瘸(I．OWGradeCentralOsteosarcoma)低度恶性中央性骨肉瘤是一种骨髓腔内的低度恶性骨肉瘤，肿瘤由细胞不太丰富的纤维母细胞}生问质和数量图9动脉瘤样骨囊肿离倍镜下囊壁各成分元异犁。不等的新生骨组成IIll]。梭形细胞无明显异型，可形成胶原纤维，成交叉束状排列，骨小梁不规则吻合状，或呈分支状和弯曲，类似纤维结构不良I“l。然而，低度恶性中央性骨肉瘤的梭形细胞总有一定程度异型性，可见增大的细胞核，深染，几乎都能找到少数核分裂像，新生骨不如纤维结构不良中细长弯曲，并日]见瘤细胞浸润到正常骨小梁之间(见图12)。纤维结构不良则是一种排列成漩涡状结构的纤维结缔组织和含有纤细而畸形的不成熟骨所组成的病变，梭形细胞无异型，且无核分裂像，也不能找见在正常骨小梁之间的浸润。4．6骨旁骨肉瘤(Pa俺盘ealOsteasarcoma)骨旁骨肉瘤是一种起白骨表面的低度恶性骨肉瘤，肿瘤由细胞稀少的间质和形成较好的骨小梁组成f"】。当问质中梭形细胞图10血管扩张性骨肉瘤低信镜下相似于动脉瘤丰羊骨囊肿但仔细分辨可见异型肿瘤细胞。图14骨旁骨肉瘤大量增生梭形细胞瘤细胞异型不人易误诊为结缔组织增生性纤维瘤．

上一篇：诊断病理实践教学模式的探讨
下一篇：没有了