【编者按】近年来射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）患病率逐渐增加，流行病学调查显示，心力衰竭患者中有超过50%的患者为HFpEF，且HFpEF近期和远期病死率与射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）接近，严重危害人类健康。然而目前我国关于HFpEF的诊断尚缺乏统一标准。为提高基层医生对HFpEF的认识，本期特邀北京医院心内科刘蔚主任重点介绍了HFpEF的诊断和治疗策略，主要包括心脏超声指标和生物标志物等对HFpEF的诊断价值及药物、非药物治疗的研究进展，以及国内外最新研究成果的分析和权威指南/共识的推荐，敬请关注！

本研究背景:

国内临床医务工作者对射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）认识相对不足，故开展的相关基础研究和临床研究均较少，相关文献较缺乏。国外文献对HFpEF的研究较为丰富，但无论是发病机制还是诊断标准、治疗策略相关文献各种观点不一而足，且均未形成一致的结论，同时也提示了广大医务工作者对该领域探索的必要性。

心力衰竭（简称心衰）是指由心脏结构和/或功能异常导致心室收缩和/或舒张能力受损而引起一系列病理生理变化的临床综合征，是多种心血管疾病的终末阶段。根据左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）分为射血分数降低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）、射血分数保留的心衰（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）和射血分数中间值的心衰（heart failure with mid-range ejection fraction，HFmrEF）。

HFpEF占心衰总数超过50%[1]，随着人口老龄化和人类疾病谱的演化，这种趋势在进一步加剧。HFpEF近期和远期病死率与HFrEF接近，是危害人类健康的重大疾病。国外研究显示，普通人群中HFpEF的患病率为1.1%～1.5%，约占全部心衰患者的50%并逐步增高[2]。国内某医院对2003—2009年住院心衰患者的分析结果显示，LVEF≥50%的患者占54.5%[3]；中国心力衰竭注册登记研究对2012—2014年住院的心衰患者进行分析发现，LVEF≥50%的患者占42%[4]。2013年欧洲ESCHF Pilot研究证明HFrEF患者的1年全因死亡率为18.6%，而 HFpEF患者为 13.4%[5]。对 HFpEF和HFrEF患者平均随访33.5个月发现，HFpEF患者病死率为33.1%，HFrEF患者为45.4%[3]。国内外研究均证明HFpEF患者病死率略低于或接近HFrEF患者。

目前HFpEF尚缺乏统一的诊断标准，临床研究未能证实血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β-受体阻滞剂和血管紧张素受体/脑啡肽酶抑制剂等能改善HFrEF预后的药物也能降低HFpEF患者的病死率。为提高基层医生对HFpEF的认识，增加HFpEF患者的检出率，缓解其临床症状和提高生活质量，早期干预其心衰的发生、发展，本文拟结合HFpEF目前的研究进展和权威指南/共识的推荐，总结分析HFpEF诊断流程和治疗策略，以期对我国基层医生起到帮助和指导作用。

1 HFpEF发生机制

HFpEF是一种在机制和临床表现均存在异质性的疾病，HFpEF患者具有各种潜在的病因和复杂的病理生理学特点。研究发现，与HFrEF相比，HFpEF患者常多发于老年群体，以女性多见，且伴随多种合并症，如高血压、心房颤动、肥胖、代谢综合征、肥厚型心肌病，而心肌梗死病史不常见[3，6]。高血压是HFpEF最常见的病因，高血压患者的HFpEF患病率为60%～89%[7]。HFpEF常见于有高血压史的老年女性，其病理生理机制尚不明确，可能的机制为左心室舒张期主动松弛能力受损，心肌顺应性降低（心肌细胞肥大伴间质纤维化）导致左心室舒张期充盈受损，心排血量降低，左心室舒张末压升高。而左心室舒张末压升高可引起左心房压升高、左心房衰竭，进而引起肺静脉压升高、肺淤血，临床上出现呼吸困难；分子学机制包括全身微血管炎症、心脏代谢功能异常、细胞肌联蛋白／细胞外纤维化结构异常。氧化应激、炎性反应、冠状动脉微血管障碍等可能参与了HFpEF的发生。与HFrEF相比，重组人白介素-1受体样1（IL1RL1）、C反应蛋白、生长分化因子15（GDF-15）等炎性递质在HFpEF患者血清中含量更高[8-11]。

2 HFpEF诊断要点

各国指南对HFpEF诊断标准描述不一。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[12]指出，HFpEF的诊断标准为患者需具有相应的症状和/或体征，利钠肽水平升高，LVEF正常或略低于正常，超声心动图提示LVEF≥50%，同时具有下列之一：（1）左心室肥厚和/或左心房扩大；（2）心脏舒张功能异常。

2.1 超声心动图 临床上诊断HFpEF常面临的问题是患者LVEF正常，而心衰的体征和症状通常是非特异的，不能很好地对心衰与其他疾病进行鉴别诊断，特别是对合并多种基础疾病且无明显容量负荷过重的老年人。既往HFpEF缺少特异度强、灵敏度高的辅助诊断指标，使HFpEF的诊断成为排他性诊断。心脏超声检查及侵入性血流动力学监测评估有无心脏结构及功能异常，使HFpEF的诊断逐渐明确。2016年欧洲心脏病学会（ESC）关于慢性心衰的指南[13]提出，HFpEF关键的心脏结构改变为左心房容积指数≥34 ml/m2或左心室质量指数男性≥115 g/m2（女性≥95 g/m2）；关键的功能性参数为舒张早期左房室瓣血流速度与运动速度的比值（E/e'）≥13、舒张早期左房室瓣环间隔和侧壁平均运动速度（e'）＜9 cm/s。因此，HFpEF的进一步诊断可使用半仰卧位的踏车运动方案行超声心动检查，甚至可行静息或运动时侵入性血流动力学方法评估左心室充盈压、肺动脉压力。

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