《诊断病理学杂志》
近年来，随着低剂量高分辨率CT(high resolution CT, HRCT)在早期肺癌筛查中的广泛应用，肺小结节的检出率明显提高，特别是肺内纯磨玻璃结节(pure ground-glass nodules, pGGN)。pGGN作为一种具有特征性而非特异性的CT表现，可以是良性病变，如炎症或出血，也可以是早期肺腺癌的表现。根据2011年国际多学科肺腺癌分类新标准(IASLC/ATS/ERS分类)，pGGN病理结果可以是浸润前病变，如不典型腺瘤样增生(atypical adenomatous hyperplasia, AAH)和原位腺癌(adenocarcinoma in situ, AIS),也可以是浸润性病变，如微浸润腺癌(minimally invasive adenocarcinoma, MIA)和浸润性腺癌(invasive adenocarcinoma, IAC)[1]。pGGNs传统的影像学评估方法主要是依靠对结节形态学进行肉眼评估，主观性强。CT定量分析可以达到更精准的影像诊断，尤其是在随访中，可以客观反映结节的变化情况，可重复性及敏感性均较高[2]。2012年Fleischer关于肺内pGGN的推荐处理意见，对于浸润前病变(AAH、AIS)与浸润性肺腺癌(MIA、IAC)的临床治疗方式存在很大差异，二者预后也存在很大不同[3],故二者的鉴别诊断显得尤为重要。根据CT定量参数对有病理结果的pGGNs进行回顾性分析，鉴别其病理浸润性，以期提高对浸润性肺腺癌pGGNs的影像诊断率。
1资料与方法
1.1一般资料 回顾性分析本院2018～2019年经手术和病理证实的CT表现为pGGN的病例60例。其中浸润前病变(AAH、AIS)29例，男10例，女19例；年龄23～69岁，平均(55.)岁；病理显示：AAH 8例，AIS 21例。浸润性病变组(MIA、IAC)31例，男13例，女18例；年龄32～81岁，平均(56.)岁；病理显示：MIA 25例，IAC 6例。入组标准：①病灶的最大横截面长径≤30mm孤立性肺pGGNs；②抗炎治疗及手术前均行HRCT检查≥1次，且临床资料完整；③术前未行放化疗及穿刺活检；④经本院伦理会批准，患者及家属签订知情同意书。
1.2检查方法 设备：采用PHILIPS Brilliance 256排螺旋CT机行胸部扫描。扫描方法：均常规仰卧位，深吸后屏气进行CT扫描。设置参数为：管电压120kV，管电流120～160mA，层厚1毫米，层间隔1毫米，扫描时间4～8秒，对肺部进行扫描，扫描范围自胸腔入口至肺底部，扫描完成后对肺窗及纵隔窗进行1.25毫米薄层重建。观察图像条件：肺窗(窗宽1200HU，窗位-600HU)，纵隔窗(窗宽400HU，窗位40HU)，必要时应用适合的调窗技术。
1.3CT定量参数评价 两名高年资放射科诊断医师当诊断出现疑问或有不同意见时，则共同探讨，做出最终决定。两名医师均不知所有患者的临床放射资料和手术病理结果。最大横截面长径为横断位图像上显示病灶最大层面的最大直径；平均CT值测量标准为在病灶中心的层面手动勾画(避开血管及支气管)感兴趣区(region of interest，ROI)，得到平均CT值。
1.4统计学方法 应用SPSS 23.0对数据进行统计学分析。计量资料以表示。应用Logistic多因素回归分析得到病灶浸润程度的独立预测因子并行受试者工作曲线(ROC)分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者最大截面长径与平均CT值比较 浸润前病变组与浸润性病变组最大横截面长径与平均CT值差异均有统计学意义(P<0.01)，可以作为pGGN病理浸润性预测因子，见表1 。
表1两组患者最大截面长径、平均CT值比较组别n最大截面长径(mm)平均CT值(HU)浸润前病变组298.-640.浸润性病变组3122.-480.值-值<0.01<0.01
2.2最大截面长径、平均CT值ROC曲线分析 ROC曲线分析表明，pGGN最大截面长径≥11.9毫米为诊断浸润性病变的临界点，敏感度为87.1%，特异度为79.3%，AUC=0.941；pGGN平均CT值≥-535.2HU为诊断浸润性病变的临界点，敏感度为71.0%，特异度为86.2%，AUC=0.836。联合最大截面长径与平均CT值两个指标诊断浸润性病变，灵敏度为93.5%，特异度为89.7%，AUC=0.962，见图1。
图1最大截面长径、平均CT值ROC曲线分析
3讨论
浸润前病变与浸润性病变的临床诊疗及预后有很大差异，因此其鉴别诊断具有重要意义。AAH、AIS、MIA均可采用肺叶楔形切除术，且术后5年生存率可高达100%；IAC通常采用肺叶切除术，且术后常行辅助治疗，术后5年生存率在90%以下[2-3]。既往研究多根据影像学征象对pGGN病灶进行评估分析与鉴别诊断，但国内学者Wang[4]和国外学者Milanese[5]等研究发现≤10mm的pGGN中也存在浸润性病变，甚至是IAC。较小的病灶形态学征象并不明显，而且这些征象的分析受到诊断医师经验积累与诊断水平的主观性影响，很难做出精准诊断评价。本研究应用CT定量参数来预测pGGN的组织学浸润性，以期提高鉴别诊断准确率，更好地指导临床诊疗方式及随访时间的选择。